[大学受験部] 特待割引率お問い合わせフォーム

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可能な限り詳細にご入力いただけますと、併用割引の適用など、より具体的なご説明が可能となります。
お申し込みの際は成績表をご持参いただく必要がございます。
なお、特待割引率の返信メールの有効期限は２週間となります。ご了承ください。

大学受験部

生徒氏名※

フリガナ※

（全角カタカナ）

性　別※

男性　女性

生年月日※

（半角入力）
例：「2000/01/01」

在学校または既卒校※

学　年※

志望校

第一志望
第二志望

保護者氏名※

フリガナ※

（全角カタカナ）

住　所※

〒（半角入力）
例：「810-0022」

（選択してください）

例：「福岡市中央区薬院3-16-32」
今後イベント等のご案内、その他資料等お送りいたします。
※なお、取得した個人情報は、第三者への提供は一切いたしません。

電話番号※

（半角入力）
例：「092-533-7260」

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当てはまる項目にすべてチェックを入れてください

母子家庭である (※母子家庭割引が適用されます)
すでにアネムグループの塾に通っている (※グループ割引が適用されます)
兄弟・姉妹がアネムグループの塾に通っている (※兄弟割引が適用されます)

アンケート※

エディナを何でお知りになりましたか？

通塾をご検討されている教室

エディナが指定する学校に通われている生徒には、
学校での成績による特待生制度があります。
※お申し込みの際は成績表をご持参いただく必要がございます。
※模試特待も合わせてご入力いただくと、内容により併用割引が適用になる場合があります

本年度の学校内での
テストの結果

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テスト名※
総合の順位	総合位
各教科での順位	英語位
	数学位
	国語位
	理科位
	社会位

模擬試験の成績により、特待が適用になる場合があります。
一番良かった成績をお知らせください。
※お申し込みの際は成績表をご持参いただく必要がございます。
※指定校特待も合わせてご入力いただくと、内容により併用割引が適用になる場合があります

模擬試験の結果を
ご入力ください。

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予備校または塾名※
模擬試験名※	例：「第一回全国記述模試」
総合の偏差値
受験教科数	教科
受験科目	英数国理社
各教科の偏差値	英語
	数学
	国語
	理科
	社会

その他、ご不明な点・入力情報の補足等ありましたらご入力ください。

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お申込みの前に必ず個人情報保護方針をお読みください。
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